Diagnóstico diferencial

¿A qué llamamos diagnóstico diferencial?

El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico similar al que el paciente padece.

El diagnóstico diferencial de epilepsia se realiza con:

• Movimientos oculares y faciales. 
• Movimientos generalizados.
• Pérdida de conciencia.
• Movimientos focales motores transitorios.
• Fenómenos episódicos en curso del sueño.
• Episodios sensoriales focales transitorios.
• Síntomas visuales transitorios.
• Drop attacks.
• Experiencias psíquicas.
• Episodios agresivos o verbales.
• Estados confusionales prolongados o de fugas

Estos se confunden de forma ocasional, generando dudas sobre el diagnóstico del paciente.  Ante el diagnóstico de epilepsia, se debe determinar el tipo de crisis y el foco, siendo necesario diferenciar con otras enfermedades psiquiátricas, ya que puede tratarse de ataques complejos que se mezclan con trastornos mentales intercurrentes. 

Por tanto el diagnóstico se hará mediante la historia clínica del paciente (Donselaar, A., et al,2010), el examen mental y la observación cercana de la conducta que presenta el paciente, a veces es necesario realizar una observación prolongada para poder distinguirlo de los trastornos mentales como tipo de histeria, trastorno de personalidad, etc.  

En resumen, es importante realizar una buena historia clínica, abarcando desde los antecedentes de enfermedades crónicas, medicamentosos, hábitos, etc; examen médico, pruebas complementarias y EEG (Donselaar, A., et al,2010).

A continuación se explicará brevemente cada una de ellas.

Movimientos oculares y faciales:

• Contracción brusca, involuntaria y persistente de las fibras musculares de un lado de la cara (Mercadé, J., et al, 2012). 
• Trastornos psicológicos. 
• Tics.

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Movimientos generalizados:

• Síncope convulsivos, son relativamente frecuentes, representando hasta el 12% de los síncopes registrados en donadores de sangre. Diferenciable de crisis epiléptica convulsiva porque el paciente cae en falta de tono muscular, sigue inmóvil por algunos segundos (Mercadé, J., et al, 2012).
• Enfermedades primariamente cardíacas o respiratorias, que se presentan con una depresión de las funciones neuronales.  

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Pérdida de conciencia:

• Epilepsia.
• Enfermedades cardíacas.
• Ataques de pánico.
• Síncope típico.
• Hipoglicemia (cuando el nivel de azúcar en la sangre es menor al valor normal).
• Otros trastornos neurológicos.

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Movimientos focales motores transitorios:

• Espasmos tónicos de la esclerosis múltiple, generalmente tardío en curso de la enfermedad, con una duración de segundos a más de un minuto.
• Trastornos de movimientos paroxísticos (se presenta de forma brusca y intermitente).
• Epilepsia que puede manifestarse con crisis parciales motoras.
• Tics, en la cual pueden ser bloqueados voluntariamente, debido a un aumento de la tensión psíquica y de la ansiedad.
• Isquemia cerebral transitoria (disminución transitoria del flujo sanguíneo en el cerebro), en la cual puede presentarse con síntomas generalmente negativos, de duración habitualmente mucho más larga que la de crisis epilépticas, que se repite con variación (Garibi, A., et al, 2000).

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Fenómenos episódicos en curso del sueño: 

• Movimientos fisiológicos normales, consisten en contracciones breves en forma de sacudidas generalizadas fisiológicas que, ocurren en somnolencia y personas normales (Mercadé, J., et al, 2012).
• Epilepsia del lóbulo frontal, pueden mostrar características específicas relacionadas al sueño. Las crisis son frecuentemente breves y pueden ocurrir exclusivamente durante el sueño.
• Síndrome de las piernas inquietas, es un cuadro clínico que se caracteriza por una necesidad imperiosa de mover las piernas, asociada a adormecimiento o hormigueo desagradables, en posición acostada o sentada  (Mercadé, J., et al, 2012).
• Apnea del sueño, son episodios que pueden causar gruñidos, agitación violenta u otras actividades que recuerdan la epilepsia nocturna (Garibi, A., et al, 2000).

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Episodios sensoriales focales transitorios:

• Enfermedad vestibular periférica, se caracteriza por mareos y dificultad con la visión, el equilibrio o a la movilidad, es la causa más frecuente.
• Crisis epilépticas somato-sensoriales,  consiste en una sensación de hormigueo o adormecimiento en las piernas, manos, pies, etc, con o sin marcha jacksoniana, trastornos ilusionales del esquema corporal, generalmente asociados a otros signos debidos a propagación de la descarga (Mercadé, J., et al, 2012).
• Parestesias-disestesias (adormecimiento doloroso), por compresión de troncos nerviosos o de vías somestésicas ascendentes, o por crisis de pánico o de hiperventilación. 
• Accidente isquémico transitorio.
• Dolores fantasmas en el caso de pacientes amputados, es decir, es un dolor que se siente como si proviniera de una parte del cuerpo que ya no está allí.
• Auras migrañosas.

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Síntomas visuales transitorios: 

• Crisis epilépticas, se manifiestan con ilusiones o alucinaciones, de segundos de duración.  
• Migraña con síntomas visuales prolongados por varios minutos, seguidos de cefalea, con fotofobia (intolerancia anormal a la luz ) y fonofobia (intolerancia anormal al sonido) (Garibi, A., et al, 2000).

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Drop attacks: 

• Trastorno metabólico, como la parálisis hipokalémicas (nivel de potasio en la sangre más bajo de lo normal), que consiste en una instalación generalmente progresiva, y mantención por horas.
• Isquemia vertebrobasilar, es poco frecuente, generalmente se da en adultos mayores, gatillada por giros de la cabeza, asociada a visión doble, vértigo y a defectos en las sensaciones y motores de la cara y de las extremidades.
• Enfermedades extra-piramidales que puede manifestarse con cansancio extremo , fatiga y mareos al ponerse de pie, a veces, se pierde la fuerza física y surge un desmayo.
• Anomalías del tallo cerebral, de la médula espinal o de las extremidades. 
• Cataplejia, que consiste en la pérdida repentina de movimiento ante un estímulo emotivo muy intenso, conservando perfectamente lúcida la conciencia (Garibi, A., et al, 2000).

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Experiencias psíquicas: 

• Las experiencias psíquicas pueden tener alguna relación con las experiencias vividas. Ellas son recordadas como escenas breves, a veces fusionadas. Generalmente son mal definidas, por ejemplo un paciente puede describir una ilusión de que alguien a quien conoce está parado frente a él, pero no puede nombrarlo ni describirlo en detalle.  (Mercadé, J., et al, 2012).
• Alucinaciones psicóticas, se puede presentar con alucinaciones auditivas que involucran instrucciones o comentarios de un tercer personaje, de contenido paranoídeo o asociación de trastornos del pensamiento (Garibi, A., et al, 2000).
• Flashbacks, es inducido por drogas, comparten muchas de las cualidades de las crisis epilépticas del lóbulo temporal, como alucinaciones individualizadas usualmente relacionadas a las circunstancias de abuso de droga.  Es importante investigar el abuso de substancia. 
• Isquemia cerebral transitoria (Garibi, A., et al, 2000).

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Episodios agresivos o verbales: 

• Son especialmente comunes en adultos y niños con compromiso del aprendizaje o deterioro cognitivo (Garibi, A., et al, 2000).

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Bibliografía:

• Donselaar, A. G. (2010). Course and outcome of childhood epilepsy: A 15‐year follow‐up of the Dutch Study of Epilepsy in Childhood . Epilepsia. Official Journal of the International League Against Epilepsy.  Disponible en https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2010.02546.x 

• Garibi, F. T. (2000). Epilepsia y psiquiatría. Elsevier, 703 - 710. Disponible en https://doi.org/10.1016/S0212-6567(00)78757-9

• Mercadé, J. M. (2012). Guía oficial de práctica clínica en epilepsia. . Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología, 29 - 38. Disponible en https://bit.ly/338EcJi